Gezondheidsverklaring

Alle Voorletters:
Voornaam:
Achternaam:

Geboortedatum:	» dd-mm-jjjj
Geboorteplaats:

Straat + Huisnr.:
Postcode - Woonplaats:

Telefoonnummer:
Email Adres:

Examencategorie:
Sofi nummer:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kun je al deze vragen met een NEE beantwoorden is er niets aan de hand, zo ja dien je dit direct aan te geven, zodat er niet onnodig veel tijd verloren gaat!:

Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen? JA NEE Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen? JA NEE Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel? JA NEE Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medische onderzocht of onder behandeling geweest? JA NEE Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart-en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan? JA NEE Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is? JA NEE Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten beperkt of afwezig is? JA NEE A - Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen? JA NEE B - Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan? JA NEE Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke? JA NEE Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorvoertuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn? JA NEE
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Tevens ga ik akkoord met de algemene voorwaarden. Akkoord: